אתגר חדש - ניתוחים חוזרים לאחר ניתוח לירידה במשקל
מגפת ההשמנה של המאה ה-21 הביאה גם "גל ניתוחים" לטיפול בהשמנה. כמו בכל תחום בחיים יש שינויים וחידושים כל הזמן. הטכנולוגיה המתקדמת וההכרה בצורך בפתרונות כירורגים טובים ובטוחים הביאה לכך שדור חדש של כירורגים רכש הכשרה וידע נרחב בתחום. היום בארץ מבוצעים כ 2000 ניתוחים בריאטרים (ניתוחים לטיפול בהשמנת יתר). רוב הניתוחים הינם ניתוחי טבעת, המבוצעים כמעט בכל בית חולים ציבורי ובמרבית בתי החולים הפרטיים. ניתוח מעקף קיבה מבוצע במספר מועט של בתי חולים ציבוריים בהם יש מרכז המתמקד בטיפול ניתוחי בהשמנת יתר חולנית. לאחרונה, ב 3 השנים האחרונות החלו לבצע בארץ ניתוחי שרוול קיבה. הניתוח צובר תאוצה ומבוצע יותר ויותר, הן בגלל תוצאות ראשונות טובות, כ- 60% הפחתה מעודף המשקל, והן בגלל שהינו קל יותר ללימוד וביצוע ומעט פחות מורכב מניתוח מעקף קיבה. בנוסף יש לו גם יתרון פיזיולוגי של הפחתה ברמות ההורמון גרלין, אשר משפיע על הרעב, שמקלים על המנותחים לרדת במשקל לאחר הניתוח. חשוב לציין שבניגוד למעקף קיבה שקיים בואריאציות שונות מעל 40 שנה, ונחשב בארה"ב לניתוח הבחירה – ניתוח שרוול הינו ניתוח חדש ואין עדיין ניסיון ארוך טווח להערכת יעילותו למשך זמן. קיים גם ניתוח נוסף duodenal switch , שהינו עוד יותר מורכב ממעקף קיבה, מתאים רק לסוג מסוים של חולים הסובלים מהשמנה קיצונית במיוחד, וכיום מבוצע רק בבית חולים אחד בארץ.
| טבעת מתכווננת שירוול קיבה |
מעקף קיבה | |
 |
 |
 |
בשנים קודמות, לפני עידן הכירורגיה הלפרוסקופית, הניתוח השכיח ביותר שנעשה בארץ היה "קיצור קיבה" שם שהתייחס ל VBG /SRVG (הניתוח עם הסיכות והטבעת הקבועה). הניתוח כמעט ואינו מבוצע יותר, כיוון שהתברר שיעילותו מוגבלת לאורך זמן. אבל קיימת אוכלוסיה גדולה של חולים שעברו את הניתוח וסובלים מסיבוכים שונים שדורשים פתרון כירורגי.
| VBG |  |
לכל ניתוח יש סיבוכים וכישלונות הדורשים פתרון כירורגי. ריבוי הניתוחים שמבוצעים יוצר אתגר חדש בפני הצוותים המנתחים. לא מספיק רק לדעת לבצע טוב את הניתוח הראשון, מכל סוג שהוא– אלא צריך להתמודד ולסייע לחולים שעברו ניתוח להרזיה וכעת ייתכן שיש צורך בתיקון. זהו אתגר מסוג חדש, קשה הרבה יותר וגם לצערי כרוך ברמת סיכון גבוהה יותר.
ניתוחים חוזרים אחרי VBG /SRVG
אנו רואים היום מספר סיבוכים אחרי ניתוח VBG /SRVG . יש חולים שירדו יפה במשקל לאחר הניתוח ואחר כך עלו בחזרה. העלייה במשקל יכולה לנבוע מ"קלקול" בניתוח, בעיקר פתיחה של קו הסיכות או בהתרחבות של כיס הקיבה. כמו כן די שכיח שחולים אלו שינו את הרגלי האכילה שלהם וגם אם לא היו בעבר "אוהבי מתוקים", כעת הם מעדיפים לאכול אוכל מתוק ועתיר קלוריות במקום מזון בריא יותר. במיוחד משום שהמתוק "מחליק" טוב יותר ונותן סיפוק גדול יותר, ומזון בריא יותר עובר בקושי או בכלל לא. שינוי זה בהרגלי האכילה יכול להביא לעלייה מחודשת במשקל גם אם הניתוח תקין לגמרי.
חולים אחרים מפתחים היצרות קשה באזור הטבעת הקבועה. הדבר גורם הן להתרחבות כיס הקיבה
והן להתרחבות ניכרת של הוושט. בעקבות כך החולים מצד אחד אוכלים יותר,
אבל גם מקיאים הרבה יותר ויכולים לסבול מרפלוקס (עליית חומצות הקיבה) קשה מהקיבה לוושט,
ובעקבות כך מדלקת בוושט, מצרבות קשות ומכאבים חזקים. דבר הפוגע קשות באיכות החיים.
כדי לפתור את הבעיות שהזכרתי קיימות מספר אפשרויות. ראשית צריך כמובן לאבחן את הבעיה. בשלב ראשון צריך להתרשם מהתלונות ומהבעיה שהחולה מציג. אחר כך צריך בדרך כלל לבצע צילום קיבה עם בריום וגסטרוסקופיה. הדבר מאפשר לכירורג למקם את הבעיה ולמצוא לה פתרון מתאים.
חשוב לדעת שהפתרונות הקיימים מגוונים ותלויים הן בצורך של החולה, בבעיה ובכישורי המנתח.
ניתן היום לעשות גם ניתוחי טבעת מתכווננת, גם ניתוחי שרוול, וגם מעקף קיבה. במקרים מסוימים ניתן להוציא את הטבעת הקבועה או לעקוף אותה על ידי חיבור שני חלקי הקיבה. הניתוחים יכולים להתבצע גם בצורה לפרוסקופית וגם בצורה פתוחה. חשוב לציין שאחוז הסיבוכים גבוה הרבה יותר אחרי ניתוח חוזר, והסיבוכים יכולים קשים ומסוכנים יותר. הסיבוכים העיקריים שיכולים להיות הינם דליפה מהקיבה מאזורי החיתוך וההשקה, דימום מהאברים בסביבה כמו כבד או טחול ופגיעה במעיים בגלל הדבקויות מהניתוחים הקודמים. חשוב מאוד לכן לשמוע מספר חוות דעת ולבחור צוות כירורגי שיש לו ניסיון רב וטוב בביצוע ניתוחים חוזרים.
ניתוחים חוזרים אחרי ניתוחי טבעת
אחרי ניתוחי טבעת יש אחוז מסוים של חולים שלא סובל את הטבעת בלי שתהיה בעיה שניתן לאתר. מטופלים אחרים לא ירדו במשקל בצורה משביעת רצון בשל חוסר הענות להנחיות של הדיאטנית ואכילה של מתוקים.
כ 10% מחולים יפתחו "החלקה" של הטבעת, ו כ 3-4% יסבלו מ"ארוזיה" שזה חדירה של הטבעת לתוך הקיבה.
ככל שעובר הזמן ומצטבר יותר ניסיון אנו נתקלים ביותר ויותר חולים שצריכים לעבור ניתוח להוצאת הטבעת עם או בלי ניתוח אחר להרזיה. גם כאן קיים כל מגוון הניתוחים הבריאטרים. בדרך כלל לא מומלץ לשים טבעת אחרת לחולה שלא ירד במשקל אחרי ניתוח טבעת. ניתן לשים טבעת חדשה במקרה של החלקה או תקלה טכנית בטבעת כמו דליפה. היום כאשר יותר כירורגים מבצעים שרוול ומעקף קיבה, נעשים ניתוחים אלה כניתוח שני. ברוב המקרים האלה ניתן לעשות גם את הניתוח החוזר בלפרוסקופיה משום שיש פחות הדבקויות לאחר ניתוח טבעת לפרוסקופי, במיוחד סביב הקיבה (הרבה פחות הדבקויות מאשר אחרי ניתוחי VBG /SRVG שנעשו בגישה פתוחה). אך גם כאן הפוטנציאל לסבוכים גבוה יותר מאשר בניתוח ראשוני אבל לא באותה מידה כמו אחרי הניתוחים הפתוחים.
ניתוחים חוזרים אחרי ניתוחי שרוול קיבה
כמו שציינתי, ניתוח שרוול קיבה עדיין חדשים ולכן אין מספיק מעקב ארוך טווח. נכון להיום בוצעו מספר מועט של ניתוחים כאלה באופן יחסי. ייתכן שגם בחולים שעברו ניתוח זה יהיו כישלונות או סיבוכים. בשל היותו ניתוח חדש יחסית, לא ידוע אם השרוול יתרחב בעתיד או הרגלי תזונה לא נכונים של החולה יביאו אותו לכירורג לחפש "תיקון" או החלפה של הניתוח. באופן תיאורטי ניתן אחרי שרוול שהתרחב| מעקף תריסריון |
 |
במקורו היה ניתוח השרוול, ניתוח כשלב ראשון לפני מעקף התריסריון: אחרי השלב הראשון של השרוול היו מחכים מספר חודשים, הירידה במשקל הייתה מפחיתה את הסיכון הניתוחי,
ואחר כך היו עושים את השלב השני שהיה מעקף התריסריון duodenal switch .
בפועל התברר כי חלק גדול מהחולים לא נזקק לשלב השני, וירד יפה במשקל,
כ- 60% מעודף המשקל בממוצע. כך שיש פתרון לחולים אלה אבל אני מקווה שמספרם לא יהיה גדול.
הדבר תלוי בין היתר בבחירה נכונה של הניתוח הראשון שנעשה ולא להמליץ על ניתוח זה לחולים
שיש להם סיכוי גבוה לכישלון.
ניתוחים חוזרים אחרי ניתוח מעקף קיבה
ניתוח מעקף קיבה הינו ניתוח גדול ומורכב והתוצאות שלו טובות מבחינה סטטיסטית ולאורך זמן משאר הניתוחים. אך גם לניתוח זה יש כישלונות. בעיקר הכישלון יכול לנבוע מגדילת כיס הקיבה או התרחבות ההשקה בין הקיבה למעי. כמו כן יש סיבוכים שונים של הניתוח שדורשים תיקון כירורגי. האפשרויות ל"תיקון" ניתוח מעקף קיבה מוגבלות. במקרים מסוימים ניתן לפרק את החיבור הישן בין הקיבה למעי וליצור חיבור חדש.
אחד מהפתרונות שהוצע לאחרונה עם תוצאות טובות על ידי כירורגים מסורוקה, הוא לשים טבעת מתכווננת
סביב כיס הקיבה ובכך לאפשר שוב ירידה במשקל. מדובר באותה טבעת מתכווננת ששמים כניתוח ראשוני להרזיה.
היתרון של גישה זו הוא בכך שמדובר בניתוח פחות מסובך, והתוצאות עד עכשיו מראות ירידה סבירה
במשקל ואחוז סיבוכים סביר.
לסיכום,
תחום הניתוחים החוזרים הינה בעיה מורכבת הדורשת שיקול דעת רציני וניסיון רב כדי להגיע לתוצאות הטובות ביותר במינימום סיבוכים. מגוון הפתרונות גדל עם הזמן, עם מספר הכירורגים העוסקים בתחום והידע שרוכשים. יש צורך בהתייעצות עם מספר כירורגים מנוסים כדי לבחור באפשרות הטובה ביותר.
דר' נסים גרון
מנהל המחלקה הכירורגית
ממרכז רפואי על שם ברוך פדה - פוריה
 Text File.png){kind=small}
סיפורים אישיים
קישורים
|
|||||||||||
